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Vers une signature spatiale de la vulnérabilité épidémiologique en France : l'exemple de la grippe

Benjamin Lysianuk et Martine Tabeaud
p. 199-212

Résumés

L'épidémiologie des maladies infectieuses est au cœur des préoccupations de nombreuses instances de santé publique. Plus que jamais d'actualité, cette thématique fut réactivée par les angoisses générées par le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ou plus récemment par les craintes d'une pandémie grippale issue d'une souche aviaire. Les recherches actuelles concernent aussi les épidémies "banales", telles que les grippes saisonnières, génératrices de situations de crise qu'une meilleure compréhension permettrait de scénariser pour mieux les gérer et pour en tirer des leçons transférables ensuite à des menaces de plus grande ampleur.
La géographie a pris part très tôt au débat sur les maladies, mais l'évolution de ses techniques n'a permis que récemment d'entrevoir son opérabilité dans le champ de l'épidémiologie descriptive. C'est en croisant sa vision du risque avec les techniques d'analyse spatiale que la géographie peut proposer une territorialisation des facteurs de vulnérabilité à la grippe : une spatialisation d'un risque sanitaire.

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Texte intégral

I - Introduction

1Le principe de précaution, inscrit dans la loi française depuis la loi BARNIER de 1995, s'applique à la politique de santé publique. Le principe de précaution n'implique pas le risque zéro (U. BECK, 2003 ; X. GUILHOU et P. LAGADEC, 2002), mais autorise tout citoyen à rendre responsable un dépositaire du pouvoir public de ne pas avoir tout mis en œuvre pour secourir la population en cas de crise. Par ailleurs, la loi de Sécurité sanitaire de 1998 a mis en place des outils de surveillance permanente de l'état de santé de la population. L'objectif était de répondre aux angoisses générées dans les années 1980-1990 par la gestion déficiente de plusieurs crises de santé publique : l'épidémie de sida, l'explosion du réacteur nucléaire de Tchernobyl, l'encéphalopathie spongiforme bovine (ou maladie de la vache folle) ou encore la multiplication des cancers broncho-pulmonaires liés à l'exposition à l'amiante. En outre, la gestion des crises les plus récentes (stratégie de vaccination contre la souche A/H1N1 de la pandémie de grippe par exemple) a mis en lumière une méfiance croissante du grand public à l'égard des experts (scientifiques et politiques).

2Les dispositifs d'alerte pour les risques sanitaires sont en liaison avec l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS – www.who.int/fr/), qui compile dans des bulletins toutes les informations disponibles. Pour la France, l'Institut national de Veille Sanitaire (InVS) assure, grâce à la collaboration de centres associés, la surveillance de l'activité épidémique de nombreuses pathologies. Ces centres analysent le signal épidémique soit en modélisant et en anticipant le déclenchement et l'intensité d'une épidémie sur la base d'une participation volontaire de médecins généralistes (réseau Sentinelles : www.sentiweb.fr), soit (dans le cadre de la grippe stricto sensu) en analysant la composition antigénique des virus en circulation, en vérifiant l'efficacité vaccinale et en assurant une surveillance épidémiologique (Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe – GROG : www.GROG.org).

3Dans ce cadre, l'identification de vulnérabilités territorialisées a une incidence majeure. Elle consiste à définir des signatures structurelles et conjoncturelles, c'est-à-dire des informations sociales, démographiques, technologiques, etc., spécifiques ou non à chaque risque. Elle permettrait une gestion plus pérenne des épidémies et des actions de santé publique territorialement ciblées. Les progrès de l'analyse spatiale depuis les années 1970 permettent de les prendre en compte en croisant différentes échelles spatiales et de multiples temporalités. La démarche géographique d'évaluation quantitative des risques sanitaires consiste donc à synthétiser et à modéliser avec un protocole raisonné les connaissances environnementales disponibles et pertinentes pour anticiper les impacts futurs d'une exposition à un aléa sanitaire. Ainsi le questionnement de cet article ne portera pas sur les dysfonctionnements administratifs notés lors de crises sanitaires, mais s'intéressera à l'approfondissement de la question du risque épidémiologique et de son traitement par la géographie distinguant aléa et vulnérabilité.

II - Un peu d'histoire : pas d'épidémies sans transmission

4Pour l'OMS, le terme "épidémie" désigne l'augmentation rapide de l'incidence d'une pathologie en un lieu et à un moment donné. La plupart des dictionnaires usuels rajoutent que les épidémies sont souvent causées par une maladie contagieuse, le plus souvent d'origine infectieuse. Les maladies infectieuses, ces "compagnes fatales et constantes de notre vie" (C. NICOLLE, 1930) et nombre d'épidémies ont profondément marqué notre conscience collective. Les pandémies sont, quant à elles, des épidémies intéressant un part exceptionnellement élevée de la population et couvrant un secteur géographique très vaste (continental, voire mondial).

5Aux XIVème et XVème siècles, épidémies et pandémies frappent le monde occidental en même temps que se réactivent nombre de conflits armés. La peste bouleverse le paysage social européen et provoque un effondrement démographique sans précédent à l'époque. Les épidémies de peste furent, en général, fort bien documentées. Les épidémies de Justinien (541-580) ou du Haut Moyen-Âge souffrent, certes, de quelques vagues descriptions, mais la peste de 1348, la peste "noire", fut à l'origine d'une littérature d'une exceptionnelle abondance. En dépit d'un univers fantasmagorique créé autour de la mort, des observations plus ou moins scientifiques sont à noter, prémices d'une gestion de crise qui sera peu à peu mise en place. Afin de prémunir les habitants de toute contagion, les pestiférés sont maintenus à l'extérieur des villes. Dans le même temps, les voyageurs avec leurs marchandises font l'objet de quarantaines très strictes. Les historiens notèrent bien plus tard que, lors de la peste noire, des secteurs géographiques précis auraient échappé à toute contamination épidémique. Ils soulignèrent, en outre, la coïncidence parfois troublante entre les itinéraires de contagions et les grandes voies commerciales. Ainsi, aussi longtemps que les communautés étaient de tailles modestes et suffisamment isolées les unes des autres (faiblesse des réseaux de communication oblige), le risque de propagation épidémique était somme toute assez limité. La concentration massive de personnes au sein de cités de plus en plus grandes, dans des camps militaires, dans des marchés ponctuels mais massifs ou lors de pèlerinages, associée à un manque réel de mesures hygiéniques, a contribué considérablement à l'accentuation du risque épidémique. C'est bien le contact avec un individu vecteur qui "rend malade", si bien que la priorité est mise sur des mesures d'exclusion des malades, voire de répulsion à la manière des lépreux affublés de la cliquette, clochette signalant une demande d'obole qui devint rapidement un instrument de ségrégation (P. BONNET-LABORDERIE, 2002). Si des mesures préventives d'isolement (type quarantaine) sont mises en place, l'accent est également mis sur le traitement des malades. La première école de médecine ouvre à Salerne (Italie) dès le Xème siècle. Cet enseignement inaugurera un retour à un "néo-hippocratisme", qui perdurera jusqu'au XIXème siècle (HYPOCRATE, 1999).

6La révolution industrielle change la donne. Si la concentration des populations durant les siècles précédents pouvait localement ou occasionnellement être forte, celle-ci allait se généraliser à mesure que les populations jeunes des campagnes migraient vers les villes dans l'espoir d'une vie meilleure. De grandes cités sont construites spécialement pour y loger les mineurs toujours plus nombreux. Cette concentration des personnes en un même lieu de résidence et de travail rend ces personnes plus vulnérables en cas d'épidémie : la probabilité de rencontrer un sujet malade devient plus forte. Il est donc clair que le rapport au territoire à risque s'est modifié avec le temps et selon les cultures : ainsi, pour F. BOST (2003), la ville à partir des XVIIIème et XIXème siècles devient un lieu de danger et de perdition tandis que la campagne véhicule des valeurs de sagesse, de stabilité et de travail. Cette conception négative de la ville perdure dans certains discours d'écologistes dénonçant le caractère artificiel de celle-ci et sa coupure avec la Nature. Parallèlement, le développement des moyens de communications permet à la maladie de franchir des distances de plus en plus grandes en un temps toujours plus restreint. Les grandes villes étant interconnectées, elles deviennent, de fait, des lieux de réception préférentielle des virus tout comme des lieux de transmission facilitée du fait de la promiscuité. Afin d'assainir la ville, un courant hygiéniste (L.R. VILLERMÉ, 1829, 1840) se développe antérieurement puis parallèlement aux travaux de PASTEUR (1822 - 1895). Germes et bactéries sont maintenant tenus pour responsables de la maladie, en transitant par l'eau ou l'air. Si les progrès en biologie sont conséquents (vaccination, antibiothérapie, etc.) et conduisent à l'éradication de fléaux, les réponses individuelles issues du courant hygiéniste sont souvent inadaptées et parfois fantaisistes. Un problème restait, en tout cas, en suspens : les bactéries étant présentes partout, pourquoi les épidémies frappent-elles seulement certains lieux à certains moments ? M.V. PETTENKOFER (1819 - 1910), en étudiant une épidémie de choléra autour de Munich, conclut que le vibrion seul (cette bactérie responsable du choléra) ne peut pas être la cause de la maladie et il introduisit la notion de "facteurs prédisposant" (matières infectées, conditions locales, conditions hydrologiques, conditions personnelles, etc.). Le choléra, selon lui, n'est pas seulementtransmis d'un individu à l'autre (contagion), mais aussi d'un lieu à l'autre (transmission) (F.A. BARRETT, 2000). Il entrevoit donc, dès le XIXème siècle en Allemagne, le rôle des réseaux de communication (le chemin de fer notamment) dans les processus de diffusion épidémique. M.F. ROFORT (1988), dans ses travaux sur les topographies médicales, démontre le soin pris par certains praticiens, dès le XVIIIème siècle, à noter les caractéristiques tant physiques que sociales des territoires dans lesquels ils officient. Selon eux, seul un croisement entre un virus responsable et un terreau favorable (conditions environnementales au sens large) peut expliquer la maladie puis le développement de l'épidémie.

7Cette manière de concevoir l'épidémie sera reprise peu après par le docteur J. BERTILLON, dont les travaux sur la grippe prennent un sens particulier dans le cadre de cet article. La propagation de l'épidémie de grippe de l'hiver 1889-1890 est, à ce titre, édifiante. En compilant les données de mortalité de Saint-Pétersbourg à Londres, en passant par Berlin, Vienne et Paris, J. BERTILLON (1892) mit en lumière précocement un schéma de propagation épidémique allant à l'inverse du synchronisme de déclenchement que les travaux d'épidémiologie spatiale et de bio-statistique prônent actuellement (C. VIBOUD et al., 2006). Les pics épidémiques se succèdent clairement de Saint-Pétersbourg à Londres en suivant une trajectoire résolument est-ouest (Fig. 1). L'intensité des niveaux de mortalité n'est clairement pas comparable entre les villes étudiées : BERTILLON l'explique notamment par l'impact de la grippe sur des sujets déjà atteints par d'autres pathologies, la phtisie dans certaines villes autrichiennes, par exemple. Malgré tout, la propagation semble glisser de l'Asie vers l'océan Atlantique. L'environnement au sens social permet d'entrevoir des pistes de recherche : analyses démographiques de villes, niveau de connectivité des territoires, niveaux socio-économiques des habitants vont permettre de formuler des hypothèses pour expliquer l'intensité ou le niveau d'exposition temporo-spatiale au risque. BERTILLON se situe désormais à une échelle plus vaste que les murs d'une ville et entrevoit partiellement une dynamique épidémique. Il réalisa aussi un nombre important de recensements des personnes décédées, en les classant selon l'âge, puis en fonction de la cause du décès. Son analyse stricte de la mortalité le poussa vers quelques conclusions hasardeuses, affirmant notamment "qu'elle offre peu de danger pour les enfants".

Figure 1 - Nombre de décès hebdomadaires en Europe de l'ouest lors de l'épidémie de grippe de l'hiver 1889-1890 (d'après J. BERTILLON, 1892).

Figure 1 - Nombre de décès hebdomadaires en Europe de l'ouest lors de l'épidémie de grippe de l'hiver 1889-1890 (d'après J. BERTILLON, 1892).

8Si la mortalité est, certes, plus élevée chez les sujets d'âge avancé, nous savons désormais que les taux de morbidité chez les enfants sont néanmoins très élevés. C'est la notion de danger qui devient ici discutable. En n'utilisant que les données de mortalité, BERTILLON donna l'illusion de ne traiter qu'une maladie de sujets âgés. Par un habile changement d'échelle, il glissa vers une analyse intra-communale à Paris. Distinguant clairement des vulnérabilités relatives aux individus (mise en évidence de classes d'âges plus touchées, tentatives de définition de professions à risque), il lui arrive même d'envisager, mais de manière encore trop superficielle, la question de la vulnérabilité spatiale. Ainsi va-t-il noter l'excès de mortalité par arrondissement à Paris en donnant une indication du "degré d'aisance" : ces croisements se révélèrent peu concluants, mais l'intention de distinguer des secteurs présentant des niveaux de risque différents était évidente. Le problème dans la manipulation des données semble être l'utilisation exclusive de données sectorielles et non spatiales. Finalement, dans ses treize conclusions, BERTILLON revient à six reprises sur l'action de la grippe vis-à-vis de sujets déjà atteints par une autre pathologie (action de la grippe sur les tuberculeux notamment, sur les sujets atteints de maladies chroniques, etc.). Il revient également sur les classes d'âge les plus touchées, sur les professions les plus exposées, et affirme l'inégalité du sex-ratio, la grippe lui apparaissant "deux fois moins dangereuse pour les femmes que pour les hommes". Il réalise de plus une analyse d'échelle temporelle légèrement différente pour étudier la variation de fréquence des avortements et note une très sensible diminution des naissances neuf mois après l'épidémie. Ce n'est que dans une seule des ses conclusions qu'il en vient à distinguer des villes plus touchées que d'autres en Europe. En évoquant un nombre important de facteurs de vulnérabilité des individus, en se posant la question de secteurs plus exposés, BERTILLON effleure la notion de vulnérabilité spatiale qu'il ne peut envisager, peut être, du fait d'un contexte scientifique (sociologie naissante, statistique débutante) et d'un paradigme centré sur la protection sociale des individus, qui progressivement deviendra un droit aux soins pris en charge par l'assurance.

III - L'analyse spatiale au service de la géographie de la santé

9Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, en Europe, le gain d'espérance de vie de trois mois chaque année, ainsi que l'évolution des causes de mortalité vers les maladies cardio-respiratoires, les cancers et les accidents, ont contraint à revenir aux déterminants environnementaux des maladies, qu'ils soient sociaux ou physiques. Les différences d'espérance de vie selon les métiers (G. DESPLANQUES, 1976) et selon les catégories socioprofessionnelles (J. VALLIN, 1993) montrent une imbrication entre les déterminants sociaux et donc spatiaux (lieu de résidence, lieu de travail) et les déterminants biologiques. Or, désormais, le croisement des méthodes statistiques avec celles, en progrès, de la cartographie et de la géomatique rend possible l'analyse multi-factorielle des causes de risques sanitaires et facilite la représentation de ses résultats. C'est ainsi que des atlas des maladies ont été réalisés par l'équipe de G. SALEM et al. (2000-2002, 2008).

10Pour ce qui concerne plus spécifiquement les épidémies, il convient de mettre en évidence des facteurs de risques, d'envisager les éléments qui peuvent accroître la vulnérabilité. On comprend alors que la vision probabiliste très quantitative de l'épidémiologie doit être complétée par une approche plus sociétale, dans laquelle l'analyse des populations vise à comprendre les différences de taux d'incidence observés sur le territoire, pour éventuellement anticiper le risque épidémique à l'échelle de territoires déterminés. Dans une logique d'analyse des facteurs de risque tant sociaux qu'environnementaux et leur spatialisation, le géographe et ses méthodes ont toute leur place. La démarche géographique s'appuie sur le paradigme que la localisation des objets (maisons, routes, gares, usines, etc.) n'est pas le fruit du hasard. Cette discipline analyse donc les logiques, les causes et les conséquences de la localisation des peuplements et des activités des sociétés humaines. Elle vise à proposer une approche modélisée de l'espace géographique, en mettant en évidence des formes récurrentes d'organisation des objets à travers des notions-clés : distances, réseaux, nœuds, situations... L'espace géographique n'est donc pas un simple support, mais un élément majeur d'une organisation. Dans le cas d'une épidémie, l'analyse spatiale s'attachera à localiser précisément les lieux d'apparition, de développement de la maladie et les croisera avec d'autres objets comme les caractéristiques des populations, des infrastructures, etc. L'analyse spatiale permet ainsi de définir des types d'organisation plus ou moins résilients face à un aléa (une menace) extérieur.

11De plus, les épidémies saisonnières de grippe peuvent être analysées avec le prisme du risque, c'est-à-dire avec une lecture qualitative et quantitative. L'information statistique y occupe une place majeure et suppose des données homogènes et fiables. Comme le risque lié à un danger est le produit des dommages causés par ce danger et de la probabilité qu'ils se produisent (risque = dommage fréquence), les épidémies saisonnières de grippe peuvent bel et bien être qualifiées de risque. L'aléa viral déferle bien sur la France métropolitaine selon une fréquence connue ; la part d'inconnue relève principalement de la virulence de l'agent infectieux et des conditions climatiques. L'évaluation quantitative du risque sous-tendue par une logique opérationnelle immédiate a longtemps prévalu. Satisfaisante pour l'étude de l'aléa, elle rencontre ses limites pour la vulnérabilité et l'identification précise de la source de danger. Généralement, on va quantifier la vulnérabilité en termes de pertes et dommages potentiels, mais peut-on toujours la calculer ? De facto, il existe une estimation subjective qui a fait l'objet de nombreux travaux en sciences sociales. À côté des calculs probabilistes, il existe bel et bien une définition qualitative du risque déterminée par le diptyque aléa-vulnérabilité. La géographie étudie, en effet, les différents acteurs et leurs modes de représentation du risque non pas en tant que tels mais en ce que ces représentations influent sur la territorialisation du risque et l'organisation spatiale (Y. VEYRET, 2003). Le risque, comme "objet spatial", nous permet de nous interroger sur l'étendue de l'agent générateur de danger tout comme sur la distribution spatiale des enjeux. Ainsi la vulnérabilité n'est pas homogène sur un territoire : l'analyse géographique du risque conduit inévitablement à la spatialisation de celui-ci.

12Il existe néanmoins des particularités propres au risque dit sanitaire. L'OMS (2002) rappelle qu'un risque sanitaire désigne "la probabilité d'un événement sanitaire défavorable ou un facteur qui augmente cette probabilité". La grippe est un évènement sanitaire défavorable dû à l'intrusion d'un myxovirus influenzae A, B ou C au sein d'un organisme susceptible. Eu égard à la simple lecture des taux de mortalité de la grippe, il semblerait que la vieillesse constitue ici un facteur aggravant le risque. L'évolution de la mobilité joue également un rôle d'une importance fondamentale dans l'accroissement des facteurs de risque. Ainsi, dans le cadre du risque sanitaire, c'est bien moins l'aléa que la vulnérabilité qui fait le risque. Une vulnérabilité clairement spatiale semble se distinguer : des territoires plus ouverts sur l'extérieur permettent une entrée aisée du virus dans la société, des densités de population élevées constituent des facteurs aggravants quant à la diffusion. À titre d'exemple, l'OMS a démontré (2003) que le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) s'est rapidement propagé le long des voies internationales de transport aérien (les flambées les plus importantes furent observées dans les plaques tournantes du transport aérien ou dans des zones à fortes densités de population). Finalement, un questionnement relatif aux facteurs de risque au sein des territoires doit être réalisé. Un retraité dont les seuls déplacements se résument à acheter son pain le matin dans un village isolé de Creuse a-t-il autant de chance de contracter une grippe qu'un cadre empruntant le RER A tous les matins pour se rendre dans le quartier de la Défense ?

13L'évolution des méthodes cartographiques a permis de rendre plus dynamique et plus fidèle la représentation de la diffusion épidémique de la grippe. Conjointement, des organismes de surveillance épidémiologique analysant en temps réel la situation de pathologies données sur des territoires précis ont permis la création de base de données à l'origine de ces cartes nouvelles. Alors que la carte de BERTILLON montrait, de manière ponctuelle, les recensements de nombre de cas de grippe dans certaines grandes villes d'Europe, laissant de grands espaces vides d'information, les dernières cartes d'activité épidémique éditées par le réseau Sentinelles, basées certes sur des données ponctuelles, modélisent l'activité épidémique sur les territoires sans informations (Fig. 2). Tandis que la carte de BERTILLON représente l'avancée de l'épidémie en Europe à l'aide de figurés circulaires traduisant une approximation du nombre de décès ainsi qu'une estimation de la date "d'arrivée" de la grippe, plus d'un siècle plus tard le réseau Sentinelles réalise des interpolations spatiales des données issues des médecins participants. L'utilisation d'un algorithme de krigeage (kriging) rend possible ces représentations. Le krigeage, méthode géostatistique, prend en compte la variabilité des phénomènes étudiés pour l'estimation et permet en outre une quantification des erreurs sur les estimations (F. CARRAT et A.J. VALLERON, 1992). Cette technique a été formalisée par G. MATHERON (1970) dans sa théorie des variables régionalisées. Cette méthode repose sur le fait que, dans la plupart des situations, la valeur d'une variable en un point est "corrélée" aux valeurs des points voisins. L'utilité pleinement géographique réside dans le fait que des secteurs dénués de données, car non couverts par le réseau, possèdent désormais une estimation du taux d'incidence. Dès lors, des synthèses peuvent être réalisées et les questions reformulées. Quels sont les territoires les plus touchés par la grippe ? Y-a-t-il des secteurs prioritairement touchés ? Enfin et surtout, comment expliquer ces variations au sein du territoire métropolitain ?

Figure 2 - De BERTILLON au réseau Sentinelles, l'évolution des représentations des épidémies de grippe (sources : J. BERTILLON, 1892 ; Sentinelles 2009).

Figure 2 - De BERTILLON au réseau Sentinelles, l'évolution des représentations des épidémies de grippe (sources : J. BERTILLON, 1892 ; Sentinelles 2009).

IV - Pour une géographie des territoires de la grippe

14Ainsi la définition géographique du risque "aléa-vulnérabilité" associée à des techniques de plus en plus sophistiquées permet la formulation de nouvelles hypothèses et donc de nouveaux questionnements. Tandis que la grippe en France a longtemps été perçue comme une maladie virale dont l'épidémie se déclenche simultanément sur le territoire, les méthodes d'extrapolation de données et la manière de les représenter démontrent que ce synchronisme de déclenchement n'est point une réalité. En outre, l'analyse des taux d'incidence sur une vingtaine d'années (toutes les semaines depuis 1984) démontre également que toutes les régions ne sont pas soumises au même niveau de risque, que ce soit lors du déclenchement ou durant la propagation du virus. Les recherches se déplacent donc vers la mise en évidence de facteurs explicatifs.

15Réaliser une carte mettant en avant les régions plus ou moins précocement touchées nécessite un léger travail préparatoire sur les données disponibles. Il convient, dans un premier temps, d'extraire des banques de données du réseau Sentinelles l'ensemble des taux d'incidence par régions et par semaines depuis 1984. Bien que nous disposions de plus de 20 années de données de grippe, les valeurs de seuils épidémiques ne sont disponibles que pour les 10 dernières années. Le déclenchement épidémique est annoncé sur la base d'un seuil (dit de SERFLING) calculé chaque année. Le réseau Sentinelles évalue que l'on bascule en situation épidémique lorsque l'incidence hebdomadaire dépasse le seuil épidémique fixé pendant deux semaines consécutives. Cette méthode consiste à déterminer un seuil épidémique pour une année donnée en modélisant les incidences hors période épidémique des cinq années précédentes.

16Pour les 10 années disponibles, la valeur du seuil oscille entre 120 et 150 cas pour 100000 habitants. Nous adopterons donc un seuil épidémique commun de 120 cas/100000 habitants. Afin de minimiser la présence de fausses alertes, nous considérons la semaine de déclenchement comme étant la première d'une séquence d'un moins deux semaines présentant plus de 120 cas/100000 habitants à partir de la première semaine d'octobre (généralement la semaine légale n° 40). À partir de là, nous pouvons définir une semaine de déclenchement pour chacune des régions lors de chaque épidémie :
"Pour chaque saison, il est possible de classer chaque région de la première à la dernière touchée. Dans un second temps, nous attribuons un poids numérique à chacune des régions (exemple : si les 22 régions avaient, chose improbable, des déclenchements se succédant sur 22 semaines, la plus précoce aurait un poids de 22, etc.) Ainsi, deux régions ayant un déclenchement synchrone seront codées de manière identique, alors que la première obtiendra un score de 21 (22 - 1). Finalement, nous additionnons ces "poids" pour chaque région depuis 1984, ce qui aboutit à la création d'un indice de précocité qui peut être cartographié (Fig. 3). Bien que la Corse ait des données depuis quelques années, nous les avons jugées trop parcimonieuses au regard de celles des autres régions, ainsi cette région ne fait pas l'objet de l'analyse présentée ici.

17En pensant à l'exemple introductif du SRAS, selon lequel le virus transite préférentiellement par avion, nous aurions pu penser que l'Île-de-France soit touchée presque toujours en premier (les Aéroports de Paris ont accueilli 87,1 millions de passagers en 2008 – www.aeroportsdeparis.fr/ADP/fr-FR/Groupe/Finance/ChiffresCles/Trafic/) ; pourtant il n'en est rien. Une large frange Est du pays est majoritairement infectée en premier par l'épidémie saisonnière de grippe. Les niveaux de précocité du Nord - Pas-de-Calais, ainsi que de la Bretagne, doivent également être notés. Le schéma, présenté plus d'un siècle plus tôt par BERTILLON, d'une vague épidémique glissant de l'Asie à l'Atlantique, semble se retrouver. Une diffusion par contacts directs et à terre semble être majoritaire dans l'importation du virus sur le territoire métropolitain. Malgré tout, la présence de populations à risque (i.e. plus susceptibles de contracter le virus rapidement) et le niveau d'ouverture d'une région sur l'extérieur doit jouer dans cette précocité de déclenchement. Les migrations peuvent expliquer, peut-être, la précocité observée en Bretagne notamment. En situation excentrée (Finistère), cette région aurait dû être, selon toute logique, touchée tardivement. Or l'exemple d'années comme 1999 montre que le déclenchement épidémique se fait en relation avec l'arrivée des marins-pêcheurs de retour de campagne et celle des équipages de navires marchands ou militaires en escale.

Figure 3 - Des régions plus précocement touchées par l'épidémie saisonnière de grippe.

Figure 3 - Des régions plus précocement touchées par l'épidémie saisonnière de grippe.

N : nombre de régions concernées. M : moyenne des indices pour les régions concernées. S : écart-type (standard deviation).

18Une fois l'épidémie présente sur le territoire, la maladie va se propager. Contrairement à l'idée d'un déclenchement synchrone, l'épidémie se déplace sous la forme d'une vague que la représentation en anamorphose rend plus visible. Rappelons que l'anamorphose vise à déformer une surface ou à pondérer une distance de manière proportionnelle à un jeu de données. Dans le cas présent, plus une région aura un taux d'incidence grippale élevée lors d'une semaine donnée, plus sa surface sera accrue. La réalisation de ce type de carte est faite sous la plateforme SIG Arcgis 9.2, en utilisant l'extension Cartogram téléchargeable sur le site d'ESRI. Trois "moments" caractérisent l'épidémie de 1999-2000 : les semaines 49, 03 et 09 (Fig. 4). En semaine 49 (début décembre), l'épidémie démarre et semble arriver par les régions septentrionales. La déformation est par conséquent plus forte sur le Nord de la France : l'Île-de-France semble beaucoup plus grande que le Limousin par exemple. En semaine 03 (janvier), le pic de l'épidémie est proche. La France reprend une forme "quasi-normale" ; l'épidémie est présente sur tout le territoire avec des niveaux d'incidence élevés dans la plupart des régions. Enfin, en semaine 09 (début mars), l'épidémie est terminée depuis quelque-temps déjà. Malgré tout, certains foyers épidémiques semblent encore actifs notamment dans le Sud-Est.

Figure 4 - Représentation en anamorphose de la propagation épidémique lors de l'épidémie de 1999-2000.

Figure 4 - Représentation en anamorphose de la propagation épidémique lors de l'épidémie de 1999-2000.

Sur les cartes, les couleurs sont générées automatiquement et les déformations ne sont pas comparables d'une carte à l'autre : chaque carte doit être lue indépendamment si l'on souhaite considérer les niveaux d'incidence.

19La simple analyse des déformations permet de "travailler" sur la vague épidémique (d'où vient-elle et où va-t-elle ?) Dans cet exemple, l'épidémie arrive par le Nord et l'Est de la France pour se déplacer vers le sud, y compris après le pic épidémique. Elle progresse de proche en proche par les grandes voies de circulation. L'importance des voies de communication a déjà été mise en lumière dans maintes publications. Aux États-Unis, à propos de l'épidémie de 2001-2002, C. VIBOUD et al. (2006) ont lié l'arrivée tardive de la maladie à la chute du trafic aérien observé après les évènements du 11 septembre 2001. Quant à P. CRÉPEY et M. BARTHÉLEMY (2007), ils ont montré la diffusion régionale de proche en proche des épidémies de grippe.

20Ainsi l'épidémie frappe certaines régions prioritairement et se diffuse telle une vague. Malgré tout, les taux moyens d'incidence sur le territoire métropolitain (basé sur une vingtaine d'années de données) poussent à s'interroger sur l'égalité individuelle face à la grippe en fonction des territoires. Réalisée à partir de données régionales standardisées (centrées-réduites), la carte représentant les taux d'incidence grippale hebdomadaires moyens depuis la création du réseau Sentinelles (Fig. 5) montre de fortes disparités entre les régions (du simple au double).

Figure 5 - Moyennes hebdomadaires régionales de l'incidence grippale (calculée sur l'ensemble des semaines depuis 1984 – Sentinelles 2009).

Figure 5 - Moyennes hebdomadaires régionales de l'incidence grippale (calculée sur l'ensemble des semaines depuis 1984 – Sentinelles 2009).

N : nombre de régions concernées. M : moyenne pour les régions concernées.

21 La promiscuité, facteur essentiel de la propagation d'une épidémie, peut indirectement être traduite par les densités de population. Plus une région est densément peuplée, plus son taux d'incidence moyen devrait être élevé. Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Bourgogne, Bretagne ou encore Picardie sont clairement plus touchées que Centre, Poitou-Charentes ou Auvergne. Une exception toutefois, l'Île-de-France, qui n'est pas la plus exposée. Ces disparités régionales suggèrent ce que BERTILLON touchait du doigt : des vulnérabilités spatiales différentes semblent associées à des critères sociaux eux-mêmes territorialement variables. Le risque serait donc l'expression d'une double vulnérabilité : spatiale et individuelle. En gommant les différences individuelles, persistent des différences entre les "sous-groupes" d'une même population (R.G. EVANS et al. 1996). Si les incidences semblent les plus élevées dans les régions les plus précoces, c'est que celles-ci offrent peut-être un terreau plus fertile à l'explosion épidémique tout comme à la survie du virus au sein de la population.

22Ainsi "quantifier" la vulnérabilité à la grippe suppose d'intégrer des variables individuelles et des variables spatiales. Il convient donc de s'interroger sur les facteurs qui augmentent la promiscuité, qui créent des brassages de populations, sur les éléments qui font qu'un territoire attire plus qu'un autre en hiver ou encore sur le fait qu'il soit plus ou moins connecté avec l'extérieur. Ces données sont de deux ordres : celles qui sont conjoncturelles et relatives aux migrations et celles qui sont structurelles, en lien avec les activités et les services. Conjointement, dans chaque territoire, certains individus, du fait de leur milieu social, de leur âge, de leurs activités, seront plus ou moins exposés au virus grippal : jeunes, citadins, actifs… Ces variables pertinentes mettent en lumière les sous-groupes de population les plus vulnérables sur un territoire donné. Au total, en cumulant les facteurs de vulnérabilité spatiaux et ceux relatifs à la présence d'individus "à risque", il deviendra possible d'expliquer les différents niveaux d'incidence observés.

V - Conclusion

23L'ensemble des résultats explicatifs des épidémies de grippe conduit à envisager des orientations relevant du domaine des politiques de santé. La rencontre malade/médecine s'opère généralement dans les cabinets des médecins généralistes, dans les dispensaires, dans les hôpitaux. Il conviendrait de sensibiliser encore plus les acteurs du corps médical à l'alimentation de banques de données épidémiologiques fiables sur la longue durée, à la manière des réseaux GROG ou Sentinelles, mais peut-être à une échelle plus vaste. Cette phase de collecte est un élément essentiel pour l'amélioration des modèles de prévision. Peu de pays proposent un système de modélisation de l'activité grippale basé sur le recensement des cas. Plus de données, ce sont des modèles plus fiables et des possibilités renouvelées d'étude de modalités spatiales de diffusion épidémique

24Si la géographie a clairement investi le champ de la santé, J.P. THOUEZ (2005) rappelle qu'elle a eu tendance à se focaliser sur l'analyse spatiale des ressources sanitaires. Nous trouvons, malgré tout, au sein des grandes orientations de la géographie de la santé (S. CURTIS et A. TAKET, 1996) une thématique importante basée sur l'analyse spatiale de la morbi-mortalité, de la santé humaine, et la recherche des causes environnementales et sociales explicatives. Il est important de noter l'étroite relation liant cette approche et l'épidémiologie : cela explique notamment le recours de plus en plus notable à des méthodes quantitatives. L'épidémiologie et ses outils bio-statistiques considèrent l'espace comme une variable parmi d'autres utiles, dont l'intégration dans un modèle est nécessaire à la résolution d'un problème sanitaire détecté (H. PICHERAL, 1989). L'objectif de la géographie est finalement de localiser sur territoire donné des priorités sanitaires relevées en santé publique, des facteurs intervenants et des groupes soumis à des risques détectés par l'épidémiologie. À terme, l'identification de secteurs inégalement exposés au risque pourrait permettre une mise en place de politiques territorialement ciblées : organisation de vaccinations préventives étendues, meilleure gestion des stocks de produits pharmaceutiques, etc.

25Une autre utilité d'une telle entreprise pourrait être, enfin, une meilleure opérabilité des modes de gestion de crise en cas de pandémie grippale. Si l'agent infectieux est plus virulent dans le cas d'une pandémie, les modalités de transmission et les territoires du risque isolés pour une grippe "banale" sont les mêmes. Cette territorialisation d'un risque sanitaire s'intégrerait parfaitement au sein d'un plan global de lutte contre les pandémies à un échelon d'abord national et, pourquoi pas, dans le futur, supranational.

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Bibliographie

BARRETT F.A. (2000) - Disease and geography: the story of an idea. Geographical Monographs, vol. 23, Atkinson College, York University, Toronto, Ontario, 571 p.

BECK U. (2003) - La Société du risque. Sur la voie d'une autre modernité. Édit. FLAMMARION, collection Champs, Paris, 522 p.

BERTILLON J. (1892) - La grippe à Paris et dans quelques autres villes de France et de l'étranger en 1889-1890. In : Annuaire statistique de la ville de Paris pour l'année 1890, p. 101-132.

BONNET-LABORDERIE P. (2002) - La maladrerie de Saint-Lazare de Beauvais. Édit. Groupe d'étude des monuments et œuvres d'art de l'Oise et du Beauvaisis, n° 107, 47 p.

BOST F. (2003) - Les risques économiques. In : Les risques, Y. VEYRET édit., Édit. SEDES, coll. DIEM, Paris, p. 198-220.

CARRAT F. et VALLERON A.J. (1992) - Interface graphique pour un système interactif d'aide à la décision épidémiologique dans le domaine des maladies transmissibles : apport du krigeage. Informatique et santé, vol. 5, p. 88-94.

CRÉPEY P. et BARTHÉLEMY M. (2007) - Detecting Robust Patterns in the Spread of Epidemics: A Case Study of Influenza in the United States and France. American Journal of Epidemiology, vol. 166, n° 11, p. 1244-1251.

CURTIS S. et TAKET A. (1996) - Health and societies: changing perspectives. Édit. ARNOLD, Londres, 358 p.

DESPLANQUES G. (1976) - La mortalité des adultes selon le milieu social 1955-1971. Édit. INSEE, Paris, Série D, n° 44, 148 p.

EVANS R.G., BARER M.L. et MARMOR T.R. (1996) - Être ou ne pas être en bonne santé. Montrouge. Édit. John LIBBEY Eurotext, Paris, 359 p.

GUILHOU X. et LAGADEC P. (2002) - La fin du risque zéro. Édit. Eyrolles, collection Tendances, Paris, 336 p.

HYPOCRATE (1999) - L'art de la médecine. Édit. FLAMMARION, Paris, direction et traduction J. JOUANNA et C. MAGDELAINE, 363 p.

MATHERON G. (1970) - La théorie des variables régionalisées et ses applications. Les Cahiers du Centre de Morphologie Mathématique de Fontainebleau, fasc. 5, École des Mines de Paris, 146 p.

NICOLLE C. (1930) - Naissance, vie et mort des maladies infectieuses. Édit. Félix ALCAN, Paris, 219 p.

PETTENKOFER M.V. (1887) - Zum gegenwärtigen Stand der Cholerafrage. Édit. R. OLDENBURG, München/Leipzig, 753 p.

PICHERAL H. (1989) - Géographie. Bulletin de la Société Neuchâteloise de Géographie, vol. 39, B. BRUCKER et D. FASSIN édit., p. 88-109.

ROFORT M.F. (1988) - Les topographies médicales aux XVIIIème et XIXème siècles. Aux origines de l'épidémiologie, de la géographie des maladies et de la santé. Cahiers Géos, Montpellier, vol. 11, 40 p.

SALEM G., RICAN S. et JOUGLA E. (2000-2002) - Atlas de la santé en France. Volume 2 : Les Causes de décès. Édit. John LIBBEY Eurotext, Paris, 189 p.

SALEM G. et VAILLANT Z., cartographie de MARIN C. (2008) - Atlas mondial de la Santé. Quelles inégalités ? Quelle globalisation ? Édit. Autrement, Paris, 80 p.

THOUEZ J.P. (2005) - Santé, Maladies et Environnement. Édit Economica, Anthropos, Paris, 137 p.

VALLIN J. (1993) - Évolution de la mortalité depuis 1920. In La société française : données sociales, INSEE, p. 238-258.

VEYRET Y., sous la direction de (2003) - Les risques. Édit. SEDES, Paris, 255 p.

VIBOUD C., MILLER M.A., GRENFELL B.T., BJǾRNSTAD O.N. et SOMONSEN L. (2006) - Air travel and the spread of influenza important caveats. PLoS Medecine, n° 3 (11):e503
(www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1664612/).

VILLERMÉ L.R. (1829) - Mémoire sur la mortalité dans les prisons. Annales d'hygiène publique et de médecine légale, n° 1, p. 1-100.

VILLERMÉ L.R. (1840) - Tableau de l'état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie. Édit. Jules RENOUARD, Paris, réédité en 2007 par EMCC, Paris, 191 p.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 - Nombre de décès hebdomadaires en Europe de l'ouest lors de l'épidémie de grippe de l'hiver 1889-1890 (d'après J. BERTILLON, 1892).
URL http://physio-geo.revues.org/docannexe/image/1320/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 104k
Titre Figure 2 - De BERTILLON au réseau Sentinelles, l'évolution des représentations des épidémies de grippe (sources : J. BERTILLON, 1892 ; Sentinelles 2009).
URL http://physio-geo.revues.org/docannexe/image/1320/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 276k
Titre Figure 3 - Des régions plus précocement touchées par l'épidémie saisonnière de grippe.
Légende N : nombre de régions concernées. M : moyenne des indices pour les régions concernées. S : écart-type (standard deviation).
URL http://physio-geo.revues.org/docannexe/image/1320/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 236k
Titre Figure 4 - Représentation en anamorphose de la propagation épidémique lors de l'épidémie de 1999-2000.
Légende Sur les cartes, les couleurs sont générées automatiquement et les déformations ne sont pas comparables d'une carte à l'autre : chaque carte doit être lue indépendamment si l'on souhaite considérer les niveaux d'incidence.
URL http://physio-geo.revues.org/docannexe/image/1320/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 256k
Titre Figure 5 - Moyennes hebdomadaires régionales de l'incidence grippale (calculée sur l'ensemble des semaines depuis 1984 – Sentinelles 2009).
Légende N : nombre de régions concernées. M : moyenne pour les régions concernées.
URL http://physio-geo.revues.org/docannexe/image/1320/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 222k
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Pour citer cet article

Référence papier

Benjamin Lysianuk et Martine Tabeaud, « Vers une signature spatiale de la vulnérabilité épidémiologique en France : l'exemple de la grippe », Physio-Géo, Volume 4 | -1, 199-212.

Référence électronique

Benjamin Lysianuk et Martine Tabeaud, « Vers une signature spatiale de la vulnérabilité épidémiologique en France : l'exemple de la grippe », Physio-Géo [En ligne], Volume 4 | 2010, mis en ligne le 25 octobre 2010, consulté le 27 mai 2017. URL : http://physio-geo.revues.org/1320 ; DOI : 10.4000/physio-geo.1320

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Auteurs

Benjamin Lysianuk

Université Paris I Panthéon-Sorbonne, Institut de Géographie, 191 rue Saint Jacques, 75005 PARIS.
Courriel : Benjamin.Lysaniuk@univ-paris1.fr

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Martine Tabeaud

Université Paris I Panthéon-Sorbonne, Institut de Géographie, 191 rue Saint Jacques, 75005 PARIS.
Courriel : Martine.Tabeaud@univ-parie1.fr

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